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：特种设备型式试验报告（样本）

文章录入：华道顾问文章来源：华道顾问添加时间：2014/9/14

报告编号：

特种设备型式试验报告

设备种类	：
设备类别	：
设备品种	：
设备型号规格	：
型式试验类型	：0全部 0部分
约请单位	：
制造单位	：

(印制型式试验机构名称)

(注：本报告是按照本规则场(厂)内专用机动车辆应当进行的试验项目及其内容编排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的场(厂)内专用机动车辆，根据本规则规定的该类别、品种场(厂)内专用机动车辆应当型式试验的具体项目和内容进行编制和填写。型式试验类型包括全部试验项目或者部分试验项目两种情况，进行部分试验项目时试验报告目录当中的四、五、六项目根据实际检测项目进行编制。本注不印制。)

注意事项

1.本报告是依据《场(厂)内专用机动车辆型式试验规则》进行型式试验的结论报告。

2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且应当骑缝盖型式试验机构检验专用章或者公章。

4.报告一式三份，一份型式试验机构存档，一份约请单位保存，一份用于办理许可。

5.本报告仅对样机本身有效。

6.如对本报告有异议，应当在取得《特种设备型式试验报告》后15个工作日内向型式试验机构提出。

型式试验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

场(厂)内专用机动车辆型式试验结论………………………………………………第页

一、样机主要参数……………………………………………………………………第页

二、样机主要配置表…………………………………………………………………第页

三、样机主要结构型式………………………………………………………………第　页

四、样机技术文件审查和样机检查…………………………………………………第　页

五、样机试验…………………………………………………………………………第　页

六、强化试验………………………………………………………………………… 第　页

七、试验工况照片…………………………………………………………………… 第　页

场(厂)内专用机动车辆型式试验结论

报告编号：

约请单位名称
制造单位名称
制造单位地址
设计单位名称
设备品种(型式)			设备型号规格
设计日期			总图图号
级别				产品编号
样机制造日期				样机接受日期
样机状态				试验日期
试验地点
设备主要参数		见本报告一、样机主要参数
试验依据
试验结论	该样机经过型式试验，各项结果符合(不符合)规定，综合判定型式试验合格(不合格)。 (注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告三、样机检查或者本报告四、样机试验的某项或者某内容”)
备注
试验负责人：日期：					型式试验机构核准证号： (型式试验机构检验专用章或者公章) 年月日
审核：日期：
批准：日期：

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一、样机主要参数

报告编号：

序号	项目	单位	数值

(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的主要参数填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)

共　页第　页

二、样机主要配置表

报告编号：

序号	部件名称	规格型号	制造单位

共　页第　页

三、样机主要结构型式

报告编号：

主要结构型式：

样机照片：

共页第页

四、样机检查

报告编号：

序号	检查项目及其内容	检查结果		检查结论	备注
















备注：
检查人员：日期：			试验负责人：日期：

(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的检验项目及其内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)

共页第页

五、样机试验

报告编号：

序号	试验项目及其内容	试验结果		试验结论	备注
















备注：
检查人员：日期：			试验负责人：日期：

(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的试验项目及其内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)

共页第页

六、强化试验

报告编号：

试验类型
样机型号、名称
序号	试验项目及其内容		试验结果
1	累计作业循环数 (个)
2	试验时间 (h)
3	平均循环频率 (个/h)
4	保养时间 (h)
5	排除故障时间 (h)
6	故障统计 (次)	致命故障
		重大故障
		一般故障
		轻微故障
可靠性试验指标评定
序号	试验项目、内容			规定要求	试验结果
1	平均无故障间隔时间 (h)
2	有效度(适用于可靠性强化试验) (％)
3	设备功能			满足使用要求
4	事故			未发生因设备原因造成的事故
5	损坏情况			设备的结构件和主要部件无损坏
结论意见：
测试人员：日期：			试验负责人：日期：

(注：本表应当根据不同类别、品种场(厂)内专用机动车辆，按照本规则规定的内容填写，根据实际情况可以适当调整。本注不印制。)

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七、试验工况照片

报告编号：

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制造单位信息（□单位名称 □制造地址名称）变更确认表

报告编号：

变更记录

变更项目描述：

型式试验机构（公章）： 同意变更。

(注：变更项目描述至少包括变更项目内容、变更资料审核信息（审核人员、审核时间及审核内容）等；型式试验机构公章加盖在“同意变更”上。本注不印制。)

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